兒童參加臨床試驗從幾歲開始需要簽知情同意書？

?

　　兒童并不是體積縮小版的成年人，他們有著與成年人不同的生理特征和心理特點，也有著相對特殊的家庭地位。以兒童為使用對象的醫藥研發必不可少，在臨床試驗實施時，兒童屬于弱勢群體，研究者需要施加特殊保護措施，倫理委員會需要給予特別關注。

　　在《藥物臨床試驗質量管理規范》第二十三條規定：研究者實施知情同意，應當遵守赫爾辛基宣言的倫理原則，并符合以下要求：……

　?。ㄊ模﹥和鳛槭茉囌?，應當征得其監護人的知情同意并簽署知情同意書。當兒童有能力做出同意參加臨床試驗的決定時，還應當征得其本人同意，如果兒童受試者本人不同意參加臨床試驗或者中途決定退出臨床試驗時，即使監護人已經同意參加或者愿意繼續參加，也應當以兒童受試者本人的決定為準，除非在嚴重或者危及生命疾病的治療性臨床試驗中，研究者、其監護人認為兒童受試者若不參加研究其生命會受到危害，這時其監護人的同意即可使患者繼續參與研究。在臨床試驗過程中，兒童受試者達到了簽署知情同意的條件，則需要由本人簽署知情同意之后方可繼續實施。

　　這對于兒童受試者簽署知情同意書的情形及要求做出了明確規定。其中，對兒童受試者同意的意見非常重視！只要兒童有能力作出是否同意的表示，就必須遵循他同意的意見后，才能將其納入臨床試驗。如果兒童不同意，監護人同意也無效，除非是嚴重甚至危及生命、且有相對確切治療受益的情形。

　　由此存在幾個現實的問題：
　　1.有能力給出同意意見的標準是什么？
　　2.以兒童的意見為準，是否難以遵循理性選擇？
　　3.如何征詢并記錄兒童受試者同意的意見？

　　對第1個問題我們設想一種“逗小孩”情形：某個小孩拿著一塊餅干吃，某個大人微笑著問他“給我吃一口好不好？”小孩如果把餅干遞向大人，則表示他同意分享他的餅干。若不然大人奪過餅干，自己咬一口……這就是違背倫理的了！不管這個小孩是3歲還是5歲，只要他有能力做出這樣的判斷，大人就必須尊重他的意見。所以有沒有能力給出同意意見的標準，取決于他的知情同意能力。這項能力需要當事人根據當時的環境進行評估。

　　例如，在疾病狀態中的兒童，可能受疾病影響身體和情緒狀態，只知道哭泣，如果連點頭和搖頭的表示都難以作出，就應該判定為不具備知情同意能力。在這種情況下，因為疾病治療的需要，進行診療常規范圍內的干預，是必要、合理的；但如果不是嚴重甚至危及生命的疾病，就不應該納入非治療性的臨床試驗。

　　接下來再看第2層問題：兒童是否難以做出理性的選擇？

　　對此要將經驗與先驗進行區分。因為生活閱歷的不足，兒童可能缺乏很多生活經驗，但這并不代表他們缺乏“先驗”。經驗的意思是必須通過體驗而積累的既往經歷感受和信息集合。經驗，表示沒有經歷就不會明白。但是，先驗表示天生就懂，不需要體驗就能理解并依據直覺作出本能判斷。例如大人拿出餅干來，小孩看見了就知道那是可以吃的東西，眼睛會盯著餅干，甚至想伸手要。有時候，涉世未深的兒童有可能在某些方面有超過成年人的判斷。如果某個臨床試驗有相對明確的受益和可控的風險，小孩也可以做出對自己更有利的判斷。——對此，應該需要注意和強調，無論是小孩還是大人，知情同意都不可能把一個不具備醫學專業知識的普通人變成像醫生一樣“懂行”的人，而是從基本常識、通俗意義的角度來總體理解受益和風險，并據此權衡，做出選擇。兒童的生理和心理特點不同于成年人，這并非意味著他們難以或不能做出理性選擇。

　　那么，如何征詢并記錄兒童受試者的意見呢？

　　以兒童為受試者的臨床試驗，需求缺口大，以后應該會開展得越來越多。

　　第1個原則應該是尊重兒童的意愿。從知情同意能力的角度來看，不管他幾歲，研究者都應該尊重兒童受試者，只要能夠征求他的意愿，以各種方式包括卡通、講故事、打比喻等適合兒童生理和心理特點的方式來實施知情同意，征詢其同意的意愿。一般來講以8周歲或表述學齡兒童，都是可以順利溝通交流的。年齡更小的兒童如果能夠表達是否同意的意見，其意見也應該要得到尊重。

　　第2個原則是讓兒童受試者的監護人和兒童一起從理性的角度判定參加臨床試驗的受益與風險。如果這個判斷的決定與兒童的意愿產生沖突，就應該評估它的風險程度和獲益的程度，看是不是值得讓他參加臨床試驗。前面已有講了，監護人不能強制兒童，除非“在嚴重或者危及生命疾病的治療性臨床試驗……”這里面也存在一個“度”，需考慮疾病狀態的特殊性，某一些小孩的判斷也可能是短視的、不理智的，但是參加臨床試驗可能對他有較大的獲益，那么就算暫時違反他的意愿，他的監護人也可能選擇參加，這其中的“善意”、“連哄帶騙”的知情同意，要根據臨床試驗的具體情形來判斷，不能一概而論。

　　《未成年人保護法》也有規定：

　　第十九條　未成年人的父母或者其他監護人應當根據未成年人的年齡和智力發展狀況，在作出與未成年人權益有關的決定前，聽取未成年人的意見，充分考慮其真實意愿。

　　第二十一條　未成年人的父母或者其他監護人不得使未滿八周歲或者由于身體、心理原因需要特別照顧的未成年人處于無人看護狀態，或者將其交由無民事行為能力、限制民事行為能力、患有嚴重傳染性疾病或者其他不適宜的人員臨時照護。

　　未成年人的父母或者其他監護人不得使未滿十六周歲的未成年人脫離監護單獨生活。

　　第3個原則是要留取有關證據和知情同意過程材料。GCP中表述“兒童受試者達到了簽署知情同意的條件”，其中并沒有具體表述是哪些條件。從民事行為能力的法律規定來看，年滿8周歲的未成年人屬于“限制民事行為能力者”。

　　《民法典》規定18周歲、或16周歲自食其力者屬于有完全民事行為能力的人，可以對自己的行為負完全的法律責任。而8周歲以上的未成年人為限制民事行為能力的人。8周歲以下的為無民事行為能力的人。參見法規如下：

　　第十七條 十八周歲以上的自然人為成年人。不滿十八周歲的自然人為未成年人。

　　第十八條 成年人為完全民事行為能力人，可以獨立實施民事法律行為。十六周歲以上的未成年人，以自己的勞動收入為主要生活來源的，視為完全民事行為能力人。

　　第十九條 八周歲以上的未成年人為限制民事行為能力人，實施民事法律行為由其法定代理人代理或者經其法定代理人同意、追認；但是，可以獨立實施純獲利益的民事法律行為或者與其年齡、智力相適應的民事法律行為。

　　第二十條 不滿八周歲的未成年人為無民事行為能力人，由其法定代理人代理實施民事法律行為。

　　第二十一條 不能辨認自己行為的成年人為無民事行為能力人，由其法定代理人代理實施民事法律行為。八周歲以上的未成年人不能辨認自己行為的，適用前款規定。

　　而且一般來講，超過8歲會寫字了，還需要專門設計并與兒童受試者簽署兒童版本的知情同意書。當然，兒童版本的知情同意書模板（包括知情同意技術及特殊保護措施）應該提交給倫理委員會審查同意。知情同意的過程應該有記錄，其中包括以恰當方式征詢兒童的意見。監護人版本的知情同意書，應有父母雙方的簽字，尤其是針對風險比較高的臨床試驗。

　　此外，還需明確的是：根據聯合國的《兒童權利公約》，兒童系指18歲以下的任何人，除非對其適用之法律規定成年年齡低于18歲。

　　我國也是公約締約國之一。